Intake 0-12

Wilt u de volgende twee vragenformulieren aandachtig doorlezen, zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden en voorafgaand aan uw eerste consult retourneren. Bij het eerste onderzoek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard valt al deze informatie onder het beroepsgeheim. Dank voor uw bereidwillige inspanning.

Datum afspraak*
DD slash MM slash JJJJ
Praktijklocatie*
- Breda
- Hoeven
- Rotterdam
Naam*
Naam + Voorletters Voornaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
BSN Nummer*
E-mailadres*
Telefoon overdag*
School
Vrije tijd, sport, hobby
Huisarts
Telefoon huisarts
Specialist
Telefoon specialist
Therapeut
Telefoon therapeut
Door wie bent u geinformeerd/geadviseerd?
Wat is de voornaamste klacht van uw zoon c.q. dochter?
Wanneer en hoe is deze begonnen en hoe heeft het zich ontwikkeld?
Hoe was de gezondheid van de moeder tijdens de zwangerschap (bloedingen/misselijkheid/medicijn gebruik/stress/etc.)?
Is uw zoon c.q. dochter op tijd geboren?
Hoe was de bevalling (opgewekt/spontaan/keizersnede/tangverlossing/vacuümpomp/ etc.)?
Hoe lang duurde de bevalling (uitdrijving)?
Hoe was de toestand van uw zoon c.q. dochter direct na de bevalling (gehuild/blauw of geelkleuring/wel-niet uitgezogen/etc.)?
Hoe was de Apgare score (eerste en tweede keer)?
Hoe was de vorm van het hoofd?
Heeft uw zoon c.q. dochter borstvoeding gehad? Zo ja, tot en met welke leeftijd?
Dronk hij/zij goed?
Huilde hij/zij veel?
Had hij/zij last van buikkrampjes?
Heeft hij/zij ooit eczeem gehad?
Was er veel spanning op de spieren (bv. véél uitstrekken) of was het meer een slappe baby?
Spuugde hij/zij veel (reflux)?
Was er sprake van een voorkeurshouding van hoofdje, romp en/of ledematen?
Hoe en wanneer was de ontwikkeling van omdraaien, zitten, kruipen, staan en lopen?
Met welke leeftijd was hij/zij zindelijk?
Wanneer ging hij/zij praten?
Is hij/zij ooit ziek geweest (bronchitis/verkouden/diarree/obstipatie/etc.)?
Welke ziekte en/of gebeurtenis was de zwaarste in het leven van uw zoon c.q. doch
Heeft hij/zij medicijnen gebruikt?
Heeft hij/zij koorts gehad?
Hoe was de reactie op inentingen?
Is er sprake van een allergie (bv. koemelk)?
Is uw zoon c.q. dochter wel eens in een ziekenhuis onderzocht, behandeld of opgenomen? Zo ja, op welke leeftijd en waarvoor?
Herkent u uw zoon c.q. dochter in uzelf (ADHD, leerproblemen, gedragsproblemen, longziekten, (koemelk) allergie, etc.)? En in uw moeder, vader of overige familieleden?
Wat eet uw kind 's morgens, 's middags en 's avonds?
Wat lust uw zoon c.q. dochter niet (bepaalde groente/bruin brood/ etc.)?
Wat lust uw zoon c.q. dochter niet (bepaalde groente/bruin brood/ etc.)?
Is er een voorkeur voor bepaalde voedingsmiddelen (suiker/chocolade/etc.)?
Hoe is het sociale gedrag van uw zoon c.q. dochter thuis en op school?
Hoe gaat het op school met omgang met leerkracht, concentratie, taal, rekenen en lezen?
Zijn er problemen met de motoriek (fijne en grove motoriek)?
Valt uw zoon c.q. dochter frequent (ongelukjes)?
Hoe is de nachtrust (inslapen/wakker worden)?
Is er sprake van een overgevoeligheid voor indrukken van buitenaf (drukte huisgezin/ overspannen leerkracht/ etc.)?
Hoe is het gezichtsvermogen (schoolbord)?
Wordt uw zoon c.q. dochter snel afgeleid?
Hoe is het zelfvertrouwen?
Is uw zoon c.q. dochter, ooit onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueel therapeut, specialist of een alternatief genezer (b.v. homeopaat, iriscopist, acupuncturist)?
Zo ja, met welke resultaten?
Indien er nog zaken zijn die volgens u onvoldoende belicht zijn, dan kunt u de ruimte hieronder gebruiken om deze toe te lichten.
Privacy verklaring*
- Hierbij geef ik aan kennis te hebben genomen van en stem ik in met de Privacy verklaring